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　　根管治疗还应该注意这些……

　　无菌观念

　　从第一次根管治疗开始，强调根管不应被再次污染，如唾液等。在开髓之前应去净所有的龋坏组织;对于残冠破坏较大的，橡皮障不能很好封闭的应使用带环，并用光固化玻璃离子形成假壁。以后每次复诊均应在上橡皮障之后才能打开髓腔。髓腔内只能用无菌液体冲洗。打开髓腔和进入根管的器械应及时更换。开髓孔的暂封应严密且有一定的厚度，尽可能使用双层封闭。暂封的时间不宜过长，如特殊原因需长时间暂封，应该用树脂或银汞充填，以降低冠向微渗漏作用。

　　根管口的寻找

　　定位和穿通

　　1、寻找根管口的重要的工具：直头的牙科尖探针。

　　髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉(Stick)

　　根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感,此时可再用X线确定是否是根管口。用08#，10#锉，根管探针,逐步扩通根管。对于高度钙化根管，根管探针作用更大。

　　2、显微镜或放大镜帮助找根管口。

　　3、大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突;如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标志。###

　　4、EDTA对寻找根管口有帮助。

　　根管通畅和预备

　　10# 锉通常太粗;06#太软，镍钛锉弹性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具;注意将锉尖端1mm预弯。

　　根管通畅时大量NaOCl冲洗：NaOCl冲洗溶解碎屑。

　　每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定;并作上下提拉动作，扩根管，直到10#锉可自由到达工作长度。

　　EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。

　　钙化根管预备注意：

　　1、NaOCl的大量冲洗

　　2、根管锉缓慢进入根管

　　3、每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。

　　4、达到工作长度时，应照X线确定。

　　5、勿使用强酸强碱辅助预备

　　6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备

　　7、超声波辅助预备

　　8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

　　9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。

　　根管预备中的问题

　　工作长度的丧失

　　原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆 积等。

　　预防原则：参考点固定;止动片位置固定;预弯所有根管锉;注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致;X线投照角度要一致;保持根管的原形预备;反复用小号的锉通畅根管逐号预备根管。

　　根管堵塞

　　原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。

　　预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分;大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁;根管锉不可跳号;反复使用小号的锉通畅根管,根管锉不可过度旋转或用力;勿在干燥情况下预备根管;暂封完善;

　　处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉,一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。

　　如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察;也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。

　　肩台形成

　　原因：根管锉无预弯，肩台形成等。换锉过快，跳号。

　　预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤准确工作长度髓腔内充满NaOCl预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉.

　　早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。

　　器械折断

　　预防：

　　1、及时更换新锉：.

　　2、根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉;切勿旋转H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。

　　处理：

　　器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。器械折断于根管深部，用超声波方法。折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

　　根尖孔位置的改变

　　原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。

　　表现：泪滴状 预防：根管锉预弯;向弯曲相反方向预备.

　　处理：泪滴状形成，可用各种方法充填;如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂;肘状结构形成,最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。

　　根管预备不足或过度

　　小结

　　熟悉根管解剖形态;X线应能清楚显示根管和根尖区;及时换锉;预弯根管锉;小号锉应做充分预备(08#---20#);达到工作长度时不能做旋转预备;使用H锉前应先使用同号的K锉预备;换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入;细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大好锉;向弯曲相反方向预备。

　　根管充填中的问题:

　　⊙主牙胶尖不能达到工作长度：

　　原因：

　　牙本质碎屑堵塞根尖区;肩台形成;根管锥度不足或连续性差;人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失;牙胶尖过大或锥度不标准。

　　处理方法：

　　再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯;诊断丝照相确定工作长度是否准确，肩台形成，堵塞或人造根管;大量冲洗去除堵塞物;根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。

　　⊙主牙胶尖无紧缩感

　　原因：

　　根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40# 以上容易有紧缩感;主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小;根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留。

　　处理方法：

　　改变主牙胶尖的尖部的锥度化学处理：将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟。

　　加热处理：

　　将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于热水中(100-120F)2-4秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟;牙胶尖尺的使用：过细的牙胶尖插入牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。

　　根尖区根充物不致密

　　原因：

　　根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积(1-3mm)。

　　侧压法根充的原则：

　　副牙胶尖应与侧压器一致或少小;主牙胶尖应与根尖区密合;侧压器进入根管前，应干净;用止动片标记侧压器的深度;侧压器的锥度应小于根管的锥度;预先选择，预弯和试插入侧压器;拔出侧压器前，应向侧方加压，使侧压器松动;侧向加压力量不宜过大;副牙胶尖应蘸糊剂。

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